FORMULAIRE 2021

Merci de remplir les champs ci-dessous. Ils serviront à la création de votre ESPACE UTILISATEUR ainsi qu'à la rédaction de vos documents de formation (contrat pédagogique, devis, convocation, attestation ...)
Les champs marqués d'un astérisque * sont obligatoires.

Votre demande d'inscription concerne la formation (merci de ne pas modifier ce champ):

Nom:*

Prénom:*

Adresse postale:*

Code postal:*

Ville:*

Pays:*

Date de naissance:*

Adresse mail:*
Nous rencontrons des problèmes avec les adresses @laposte.net. Merci d'éviter l'usage de celles-ci.

Numéro de téléphone (portable de préférence):*

Votre financement:*
Pas de formation
[formation_tag]

 
Avez-vous besoin d'aménagements spécifiques liés au handicap?*
NonOui

Quelles sont vos attentes ? Merci de remplir ces quelques lignes pour que nous puissions mieux répondre à votre besoin.*

Comment avez-vous entendu parler de cette formation?*
—Veuillez choisir une option—Newsletter GAIARéseaux sociauxCollègues agriculteursCatalogue de formation VIVEACatalogue du portail CPF

 
J'ai pris connaissance des conditions générales de formation et termes de mon contrat simplifié de formation professionnelle et du réglement intérieur et je les accepte.

Δ